2023年苏州居民医保门诊报销政策

苏州居民医保门诊报销政策

一、普通门诊待遇

1、报销比例

(1) 老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员

①在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同) 及乡镇等基层医疗机构就医：65%

②在区(县) 级医院、专科医院就医：40%

③在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药：35%

(2) 在校(园) 学生、少年儿童

在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。

2、报销额度

年度支付限额1200元。

注：参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括: 恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗) 、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童 I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症。

二、高血压糖尿病用药保障待遇

1、报销对象

参加苏州居民医疗保险，符合高血压、糖尿病 (简称“两病”) 诊断标准，确需采取药物治疗的人员。

2、起付线

每一结算年度，参保人员发生符合居民医疗保险结付范围的普通门诊医疗费用(含“两病”门诊用药费用，不含门诊特定项目医疗费用) 超过1000元门诊统筹待遇结付限额，并由个人自负300元后，再发生的符合“两病”门诊用药范围的医疗费用，在规定限额(单病种1600元，同时患有“两病”2400元) 内，由居民医疗保险统筹基金按比例结付。

3、报销比例

二级及以下定点医疗机构：55%

三级定点医疗机构：35%

三、慢性病用药保障待遇

1、保障对象

参加苏州居民医疗保险，符合高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病诊断标准，确需采取药物治疗的人员。

2、起付线

（1）高血压、糖尿病 (以下简称“两病”) ：每一结算年度，参保人员发生符合居民医疗保险结付范围的普通门诊医疗费用 (含“两病”门诊用药费用，不含门诊特定项目医疗费用) 超过1200元门诊统筹待遇结付限额，再发生的符合“两病”门诊用药范围的医疗费用，在规定限额 (单病种2000元，同时患有“两病”3000元) 内，由居民医疗保险统筹基金按比例结付，其中: 二级及以下定点医疗机构结付比例为55%，三级定点医疗机构结付比例为35%。

（2）类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病：每一结算年度，参保人员发生符合居民医疗保险结付范围的普通门诊医疗费用 (含上述三种门诊慢性病门诊用药费用，不含门诊特定项目医疗费用) 超过1200元门诊统筹待遇结付限额，再发生的符合上述三种门诊慢性病门诊用药范围的医疗费用，在规定限额2500元内，由居民医疗保险统筹基金按比例结付。

3、报销比例

（1）高血压、糖尿病 (以下简称“两病”) ：二级及以下定点医疗机构55%，三级定点医疗机构35%

（2）类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病：80%

四、特定项目待遇

1.特定项目类型

恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫病所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症或本市持证精神残疾人)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核.老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术(简称老年性白内障)、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症及儿童苯丙酮尿症。

2、报销标准（限额和比例）

（1）恶性肿瘤(治疗期) 、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析) 、器官移植后抗排异治疗的医疗费用

①住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。

②参保人员在恶性肿瘤(康复期) 使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

③参保人员患慢性肾功能衰竭(非透析治疗) 发生的医疗费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

（2）其他

①严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在4300元限额内按100%的比例结付。

②老年性白内障的治疗费用，在3800元限额内按90%的比例结付。

③再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

④血友病使用专科药品的费用，在100000元限额内按90%的比例结付。

⑤系统性红斑狼疮的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付

⑥肺结核的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

⑦城乡居民基本医疗保险参保人员发生的儿童 I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症治疗费用，分别在8000元限额内按90%的比例结付。

⑧儿童苯丙酮尿症患者在医保结算年度内发生的符合医疗保险规定的门诊特定项目费用，每一医保结算年度可按规定结付的费用限额分别为: 0-6岁2.2万元，7-13岁2.9万元，14-18岁3.6万元。在核定的限额内且当年住院和门诊特定项目费用累计在20万元以内的，由居民医疗保险基金按70%的比例结付。自费比例为1的特殊治疗食品由居民医保基金支付70%，剩余30%进个人自费。

五、生育待遇

1、享受条件

符合国家生育政策且按照规定参加居民医疗保险，实施产前检查或生育时具备居民医疗保险待遇享受资格。

2.报销限额和比例

（1）产前检查费用

女参保人员产检待遇享受期，从其在社区卫生健康部门登记生育信息之日起，至本次产程结束 (生育分娩或因生育引起流产、引产) 之日止。已在定点医疗机构登记产检信息的参保人员在待遇享受期内发生符合产前检查待遇结付范围的费用，在1500元限额内，由居民医疗保险基金全额结付。

（2）生育医疗费

女参保人员在生育保险定点医疗机构生育所发生的符合生育医疗费用结付规定的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险用药范围、医疗服务项目结付范围的住院费和药费等生育医疗费用，由居民医疗保险基金按照职工生育的医疗费用三级医疗机构定额结算标准的50%结付。